Page 154 - คู่มือการให้ความช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติ กระทรวงเกษตรและสหกรณ์

แบบยื่นความจ�านงขอรับการช่วยเหลือเกษตรกรผู้ประสบภัยพิบัติ ด้านพืช กษ ๐๑

รับแจ้งตามอ�าเภอที่พื้นที่การเกษตรได้รับความเสียหาย และ ต้องเป็นเกษตรกรที่ได้ขึ้นทะเบียนเกษตรกร (ทบก.01) ไว้กับกรมส่งเสริมการเกษตรก่อนเกิดภัย

๑. ข้อมูลการเกิดภัย กษ ๐๒ ระดับหมู่ วงเงินช่วยเหลือ (บาท)
ชนิดภัย [ ] ฝนทิ้งช่วง [ ] ภัยแล้ง [ ] อุทกภัย [ ] วาตภัย [ ] พายุลูกเห็บ [ ] อัคคีภัย [ ] ศัตรูพืชระบาด [ ] อื่นๆ
ชื่อภัย
ช่วงการเกิดภัย ตั้งแต่วันที่ เดือน พ.ศ. ถึงวันที่ เดือน พ.ศ.
๒. ข้อมูลเกษตรกรผู้ที่ได้รับความเสียหาย ผู้ใช้สิทธ์แทน
๒.๑ ชื่อ ชื่อ

๒.๒ เลขบัตรประจ�าตัวประชาชน เลขบัตร พิมพ์เมื่อวันที่ รวม
๒.๓ ที่อยู่ตามบัตรประจ�าตัวประชาชน
๒.๔ ที่อยู่ปัจจุบัน
๒.๕ เลขที่บัญชีเงินฝากธกส. สาขา
๓. ข้อมูลความเสียหาย

พืชสวนและอื่นๆ
รายการ แปลงที่ แปลงที่ แปลงที่ แปลงที่ แปลงที่ แปลงที่
ชื่อพืช ชื่อพืช ชื่อพืช ชื่อพืช ชื่อพืช ชื่อพืช จังหวัด
๑. สถานที่ที่ตั้งแปลง หมู่ที่ หมู่ที่ หมู่ที่ หมู่ที่ หมู่ที่ หมู่ที่
ต�าบล ต�าบล ต�าบล ต�าบล ต�าบล ต�าบล ความเสียหาย (ไร่)
๒. เขตการใช้น�้าชลประทาน ถึง
[ ] ในเขต [ ] นอกเขต [ ] ในเขต [ ] นอกเขต [ ] ในเขต [ ] นอกเขต [ ] ในเขต [ ] นอกเขต [ ] ในเขต [ ] นอกเขต [ ] ในเขต [ ] นอกเขต
๓. การถือครองการเกษตร
๓.๑ พื้นที่มีเอกสารสิทธิ์ พืชไร่
[ ] ของตนเอง [ ] เช่า [ ] ของตนเอง [ ] เช่า [ ] ของตนเอง [ ] เช่า [ ] ของตนเอง [ ] เช่า [ ] ของตนเอง [ ] เช่า [ ] ของตนเอง [ ] เช่า
- ประเภทเอกสารสิทธิ์

- เลขที่เอกสารสิทธิ์ อ�าเภอ
- ระวาง
- พื้นตามเอกสารสิทธิ์ แบบประมวล รวบรวมความเสียหายด้านพืชและการช่วยเหลือเกษตรกรผู้ประสบภัย
ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว.
๓.๒ พื้นที่ไม่มีเอกสารสิทธิ์ ช่วงการเกิดภัยตั้งแต่วันที่ ข้าว
ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว.
๔. พื้นที่ปลูก
ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว.
๕. พื้นที่ที่ได้รับความเสียหาย
ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว.
ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว. ไร่ งาน ตร.ว.
๖. ยืนยันการขอรับความช่วย ต�าบล
เหลือ พื้นที่ขอรับความช่วยเหลือรวม ไร่ งาน ตารางวา (ไม่เกิน ๓๐ ไร่)
ตามหลักเกณฑ์การใช้จ่ายเงินทดรองราชการเพื่อช่วยเหลือผู้ประสบภัย กรณีฉุกเฉิน พ.ศ.๒๕๕๖ ของกระทรวงการคลัง รายละไม่เกิน ๓๐ ไร่ในพื้นที่จังหวัดนั้นๆ )
๗. รับรองข้อมูลความเสียหาย ลงชื่อ ลงชื่อ ลงชื่อ ลงชื่อ ลงชื่อ ลงชื่อ รายชื่อเกษตรกร รวมเกษตรกร
(ผู้รับรองข้อมูลความเสียหาย
ได้แก่ ผู้ใหญ่บ้าน ก�านัน หมู่
นายก อบต. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
และนายกเทศมนตรี) ต�าแหน่ง ต�าแหน่ง ต�าแหน่ง ต�าแหน่ง ต�าแหน่ง ต�าแหน่ง
ท่านได้แจ้งความเสียหายที่เกิดจากภัยพิบัติครั้งนี้ที่อ�าเภออื่นหรือไม่
[ ] ไม่แจ้ง [ ] แจ้ง อ�าเภอที่แจ้ง พื้นที่ขอรับความช่วยเหลือรวม ไร่ งาน ตร.วา ผู้รับรองรายชื่อเกษตรกรผู้ประสบภัยธรรมชาติ ด้านพืช
เลขบัตรประชาชน
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริง ครบถ้วน และทราบดีว่าการให้ข้อมูลเป็นเท็จกับทางราชการมีโทษตามมาตรา ๑๓๗ แห่งประมวลกฏหมายอาญา

ลงชื่อ เกษตรกรผู้ได้รับความเสียหาย ลงชื่อ เจ้าหน้าที่ผู้บันทึกแบบ กษ ๐๑ ต�าแหน่ง

( ) ( ) ลงชื่อ (
ล�าดับที่
วันที่ เดือน พ.ศ. วันที่ เดือน พ.ศ.

138 คู่มือการบริหารจัดการการช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติด้านการเกษตร
150
คู่มือกำรให้ควำมช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติด้ำนกำรเกษตร

������ 2 edit-nok.indd 138 12/22/2556 00:23