Page 160 - คู่มือการให้ความช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติ กระทรวงเกษตรและสหกรณ์

กษ 01
แบบยื่นความจำนงขอรับการช่วยเหลือของเกษตรกรที่ประสบภัยพิบัติ ด้านประมง

ข้อมูลการเกิดภัย
ชนิดภัย  อุทกภัย  วาตภัย  ภัยแล้ง  โรคระบาดสัตว์น้ำ  ภัยอื่น ๆ (ระบุ)...........................................
ชื่อภัย...................................................................................................................................................................................................
ช่วงการเกิดภัย ตั้งแต่วันที่................เดือน.....................พ.ศ....................ถึงวันที่...................เดือน.................พ.ศ............................
1. ข้อมูลเกษตรกรผู้ได้รับความเสียหาย
2.1 ชื่อ  นาย  นาง  นางสาว................................................................นามสกุล.............................................................
2.2 รหัสทะเบียนเกษตรกร......................................................................................
2.3 เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน ----

2.4 ที่อยู่ตามบัตรประจำตัวประชาชน บ้านเลขที่............หมู่ที่..........ตำบล..................... อำเภอ......................จังหวัด.......................
2.5 ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่...............หมู่ที่............ตำบล......................... อำเภอ.......................................จังหวัด..............................
2.6 ที่อยู่สถานที่ตั้งฟาร์ม บ้านเลขที่..............หมู่ที่..........ตำบล...................... อำเภอ.......................จังหวัด.......................................
2.7 เลขที่บัญชีเงินฝาก ธ.ก.ส...............................................................................สาขา........................................................................
2.8 หมายเลขโทรศัพท์.........................................................................................................................................................................
2. ข้อมูลความเสียหาย

เกษตรกรกรอกข้อมูล เจ้าหน้าที่ผู้ประเมิน
ความเสียหาย การช่วยเหลือตามระเบียบฯ
รายการ
พื้นที่ หน่วย พื้นที่ หน่วย อัตรา (บาท) วงเงินช่วยเหลือ (บาท)
1. กุ้งก้ามกราม กุ้งทะเล หรือหอยทะเล ไร่ ไร่

2. ปลาหรือสัตว์น้ำอื่นนอกจากข้อ 1
ที่เลี้ยงในบ่อดิน นาข้าว หรือร่องสวน ไร่ ไร่
(คิดเฉพาะพื้นที่เลี้ยง)
3. สัตว์น้ำตามข้อ 1 และข้อ 2 ที่เลี้ยง ตร.ม. ตร.ม.
ในกระชัง บ่อซีเมนต์ หรือที่เลี้ยง
ในลักษณะอื่นที่คล้ายคลึงกัน
รวม

ลงชื่อผู้ประเมิน....................................................................

(.................................................................)

ตำแหน่ง...............................................................................
วันที่................เดือน............................พ.ศ............................

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลความเสียหายข้างต้นเป็นความจริงและรับรองข้อมูลที่ปรากฏ หากข้อความดังกล่าวเป็นเท็จข้าพเจ้ายินยอม
ให้ดำเนินคดีตามกฎหมายทุกประการ

ลงชื่อ............................................................. ลงชื่อ.............................................................

(..............................................................) (..............................................................)

เกษตรกรผู้ได้รับความเสียหาย ตำแหน่ง  ผู้ใหญ่บ้าน กำนัน นายก อบต. นายกเทศมนตรี
รับรองข้อมูลความเสียหาย หมายเหตุ : กรุงเทพมหานคร ผู้รับรอง สก. หรือ สข.

วันที่..............เดือน........................พ.ศ................... วันที่..............เดือน........................พ.ศ.....................

156 คู่มือกำรให้ควำมช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติด้ำนกำรเกษตร