Page 166 - คู่มือการให้ความช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติ กระทรวงเกษตรและสหกรณ์
P. 166
แบบยื่นความจ านงเพื่อขอรับการช่วยเหลือของเกษตรกรที่ประสบภัย.....................ปี................... กษ 01
ขอรับการช่วยเหลือด้านปศุสัตว์
ช่วงเวลาที่เกิดภัยวันที่...........เดือน...........พ.ศ. ...........ถึงวันที่............เดือน...........พ.ศ. ..........
เกษตรกรผู้ได้รับความเสียหาย ชื่อ.............................................นามสกุล........................................ ปศุสัตว์
ที่อยู่.......................................หมู่ที่...................ต าบล..................................อ าเภอ.......................................จัหวัด...........................
รหัสทะเบียนเกษตรกร □□□□□ □□□□□ □□□□ บัตรประจ าตัวประชาชน□ □□□□ □□□□□ □□ □
เลขที่บัญชี ธ.ก.ส. □□□□□□□□□□□□
เกษตรกรกรอกข้อมูล เจ้าหน้าที่ประเมินความเสียหาย
รายการ หน่วย ความเสียหาย อัตรการช่วยเหลือตามระเบียบ วงเงินช่วยเหลือ
ด้านปศุสัตว์
- โค
อายุน้อยกว่า 6 เดือน ตัว
อายุ 6 เดือน ถึง 1 ปี ตัว
อายุมากกว่า 1 ปี ถึง 2 ปี ตัว
อายุมากกว่า 2 ปีขึ้นไป ตัว
- กระบือ
อายุน้อยกว่า 6 เดือน ตัว
อายุ 6 เดือน ถึง 1 ปี ตัว
อายุมากกว่า 1 ปี ถึง 2 ปี ตัว
อายุมากกว่า 2 ปีขึ้นไป ตัว
- สุกร
อายุ 1 - 30 วัน ตัว
อายุมากกว่า 30 วันขึ้นไป ตัว
- แพะ
อายุ 1 - 30 วัน ตัว
อายุมากกว่า 30 วันขึ้นไป ตัว
- แกะ
อายุ 1 - 30 วัน ตัว
อายุมากกว่า 30 วันขึ้นไป ตัว
- ไก่พื้นเมือง/ไก่งวง
อายุ 1 - 21 วัน ตัว
อายุมากกว่า 21 วันขึ้นไป ตัว
- ไก่ไข่
อายุ 1 - 21 วัน ตัว
อายุมากกว่า 21 วันขึ้นไป ตัว
- ไก่เนื้อ
อายุ 1 - 21 วัน ตัว
อายุมากกว่า 21 วันขึ้นไป ตัว
- เป็ดไข่
อายุ 1 - 21 วัน ตัว
อายุมากกว่า 21 วันขึ้นไป ตัว
- เป็ดเนื้อ/เป็ดเทศ
อายุ 1 - 21 วัน ตัว
อายุมากกว่า 21 วันขึ้นไป ตัว
- นกกระทา
อายุ 1 - 21 วัน ตัว
อายุมากกว่า 21 วันขึ้นไป ตัว
- นกกระจอกเทศ ตัว
- ห่าน ตัว
- แปลงหญ้าเลี้ยงสัตว์ ไร่
ลงชื่อผู้ประเมินความช่วยเหลือ ..............................................................................
(.............................................................................)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลความเสียหายข้างต้นเป็นความจริงและรับรองข้อมูลที่ปรากฏ หากข้อความดังกล่าวเป็นเท็จ
ข้าพเจ้ายินยอมให้ด าเนินคดีตามกฎหมายทุกประการ
ลงชื่อ...................................................................... หมายเหตุ ท่านได้แจ้งหรือจะแจ้งความเสียหาย
(นาย/นาง/นางสาว...............................................................) นอกจากการแจ้งข้างต้นนี้ไว้ที่ใดบ้าง
เกษตรกรผู้ได้รับความเสียหายรับรองข้อมูลความเสียหาย ระบุ 1. ................................................
2. ..............................................
ลงชื่อ................................................................ 3. .................................................
(นาย/นาง/นางสาว.................................................................)
ผู้ใหญ่บ้าน หรือก านัน หรือ ประธานชุมชนในเขตเทศบาล,กรุงเทพมหานคร
ลงชื่อ.....................................................
(นาย/นาง/นางสาว.................................................................)
นายก อบต. /นายกเทศมนตรี/นายกองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นอื่นๆ
(ผู้แทนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นตามที่ได้รับแต่งตั้ง)
หมายเหตุ กรุงเทพมหานคร ผู้รับรอง สก. หรือ สข.
162 คู่มือกำรให้ควำมช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติด้ำนกำรเกษตร
