Page 172 - คู่มือการให้ความช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติ กระทรวงเกษตรและสหกรณ์

แบบยื่นความจำนงขอรับการช่วยเหลือเกษตรกรผู้ประสบภัยพิบัติ ด้านเกลือทะเล กษ 01

รับแจ้งตามอำเภอที่พื้นที่การเกษตรได้รับความเสียหาย และต้องเป็นเกษตรกรที่ได้ขึ้นทะเบียนเกษตรกร (ทบก.01) ไว้กับกรมส่งเสริมการเกษตรก่อนเกิดภัย

1. ข้อมูลการเกิดภัย
ชนิดภัย [ ] อุทกภัย [ ] วาตภัย [ ] ภัยแล้ง [ ] ภาวะฝนแล้ง [ ] ฝนทิ้งช่วง [ ] ภัยจากลูกเห็บ [ ] อื่นๆ
ชื่อภัย...........................................................................................................................................................................................................................
ช่วงเวลาเกิดภัย ตั้งแต่วันที่................เดือน.........................พ.ศ...........................ถึงวันที่ วันที่................เดือน.........................พ.ศ...........................
2. ข้อมูลเกษตรกรผู้ที่ได้รับความเสียหาย ผู้ยื่นแบบแทน
2.1 ชื่อ-นามสกุล.........................................................................................................................................................................................................
ชื่อ
2.2 เลขบัตรประจำตัวประชาชน.................................................................................................................................................................................
เลขบัตร ปชช.
2.3 ที่อยู่ตามบัตรประชาชน........................................................................................................................................................................................
ที่อยู่ปัจจุบัน..........................................................................................................................................................................................................
2.4 เลขที่บัญชีเงินฝาก ธกส. ......................................................สาขา........................................................................................................................
3. ข้อมูลความเสียหาย
รายการ แปลงที่ แปลงที่ แปลงที่ แปลงที่ แปลงที่
3.1 สถานที่ตั้งแปลง หมู่ที่ หมู่ที่ หมู่ที่ หมู่ที่ หมู่ที่
ตำบล ตำบล ตำบล ตำบล ตำบล
3.2 การถือครองการเกษตร
1) พื้นที่มีเอกสารสิทธิ์ [ ] ของตนเอง [ ] ของตนเอง [ ] ของตนเอง [ ] ของตนเอง [ ] ของตนเอง
[ ] เช่า [ ] เช่า [ ] เช่า [ ] เช่า [ ] เช่า
- ประเภทเอกสารสิทธิ์ .............................. .............................. .............................. .............................. ..............................
- เลขที่เอกสารสิทธิ์ .............................. .............................. .............................. .............................. ..............................
- ระวาง .............................. .............................. .............................. .............................. ..............................
- พื้นที่ตามเอกสารสิทธิ์ ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว.
2) พื้นที่ไม่มีเอกสารสิทธิ์ ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว.
3.3 พื้นที่การผลิต
- นาวัง ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว.
- นาตาก ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว.
- นาเชื้อ ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว.
- นาปลง ......ไร่......งาน....ตร.ว. ......ไร่......งาน....ตร.ว. ......ไร่......งาน....ตร.ว. ......ไร่......งาน....ตร.ว. ......ไร่......งาน....ตร.ว.
3.4 พื้นที่ที่ได้รับความ ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว.
เสียหาย
3.5 พื้นที่ขอรับความ ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว. ......ไร่.....งาน.....ตร.ว.
ช่วยเหลือ พื้นที่ขอรับความช่วยเหลือรวม.....................ไร่....................งาน..........................ตารางวา (รายละไม่เกิน 30 ไร่)
ตามหลักเกณฑ์การใช้จ่ายเงินทดรองราชการเพื่อช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติ กรณีฉุกเฉิน พ.ศ. 2563 และหลักเกณฑ์วิธีปฏิบัติ
ปลีกย่อยเกี่ยวกับการให้ความช่วยเหลือด้านการเกษตรผู้ประสบภัยพิบัติฉุกเฉิน พ.ศ. 2564
3.6 รับรองข้อมูลความ ลงชื่อ.................... ลงชื่อ.................... ลงชื่อ.................... ลงชื่อ.................... ลงชื่อ....................
เสียหาย (ผู้รับรองข้อมูล (............................) (............................) (............................) (............................) (............................)
ความเสียหาย ได้แก่ ตำแหน่ง................ ตำแหน่ง................ ตำแหน่ง................ ตำแหน่ง................ ตำแหน่ง................
ผู้ใหญ่บ้าน กำนัน นายก
อบต. และนายกเทศมนตรี)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้แจ้งข้อมูลความเสียหายข้างต้นเป็นความจริง ครบถ้วน และทราบดีว่าการให้ข้อมูลเป็นเท็จกับทางราชการมีโทษตามมาตรา 137
แห่งประมวลกฎหมายอาญา
ลงชื่อ............................................เจ้าหน้าที่ผู้รับยื่นแบบ กษ 01
ลงชื่อ...........................................เกษตรกรผู้ได้รับความเสียหาย (...........................................)
(..........................................) วันที่.............เดือน.....................พ.ศ..................
วันที่.............เดือน.....................พ.ศ..................

168 คู่มือกำรให้ควำมช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติด้ำนกำรเกษตร